FORM PENDAFTARAN LOKET PPOB
1. Nama Outlet :
2. Nama Pemilik :
3. Alamat Pemilik (sesuai KTP) :
4. Telp/ HP :
5. Email (jika mempunyai) :
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan
yang saya berikan di atas adalah benar
Tempat, Tanggal - Bulan - 2010
( Nama Pemilik )
KIRIM VIA SMS KE :
081902866922
Kirimkan data tersebut di email :
pamanah@yahoo.com
